Nachfolgende Erklärung ist bitte zusammen mit den ärztlichen Attesten unterschrieben zurückzusenden !

Mutter-Kind-Kurberatung Götz
Petra Götz
Unterer Igel 23
74931 Lobbach

Einverständniserklärung

Ich/wir bevollmächtige/n die Beratungsstelle für Mutter-Kind-Kurberatung in meinem Namen/unserem Namen die zur Durchführung einer Mutter-Vater-Kind-Kur erforderlichen Anträge gegenüber den Leistungsträgern zu stellen. Außerdem wird die Beratungsstelle für Mutter-Kind-Kurberatung ermächtigt, die erforderlichen Informationen an die Kurklinik, den Kurarzt usw. weiterzugeben.
Ich bin/wir sind mit der Speicherung und Bearbeitung meiner/unserer personenbezogenen Daten und der meines/unseres Kindes bzw. meiner/unserer Kinder einverstanden, soweit sie benötigt werden, um die Vorbereitung der Kurmaßnahme, den ordnungsgemäßen Kurablauf innerhalb der Kurklinik, des Kurortes (Abrechnung der Kurtaxe) und der Kurabrechnung zu gewährleisten.
Ferner bin ich/sind wir damit einverstanden, dass die ärztlichen Abschlussberichte für die Kurteilnehmer/innen an die erforderlichen Stellen (Arzt, Krankenkasse) weitergeleitet werden.
Mir/uns ist bekannt, dass der gesetzliche Eigenanteil für die Kurmaßnahme von derzeit kalendertäglich EUR 10,00 je erwachsener Person bei Anreise in der Kurklinik zu entrichten ist (Ausnahme: generelle Befreiung von der Zuzahlung durch die Krankenkasse).
Ich/wir habe/n davon Kenntnis genommen, dass bei meiner/unserer bevorstehenden Mutter-Vater-Kind-Kur eine verspätete Anreise oder vorzeitige Abreise aus privaten Gründen wie Familienfeiern, Einschulung u.ä. nicht möglich ist.

_____________________

Ort, Datum

___________________________________________

Unterschrift Kurteilnehmer/in bzw. Erziehungsberechtigte/r