ANMELDUNG zur Mutter-/ Vater-Kind-Maßnahme

Personalien der Kurteilnehmerin/ des Kurteilnehmers:

Name:

Vorname:

Straße/Nr.:

Bundesland:

PLZ, Ort:

Telefon:

Geburtsdatum:

Beruf/Arbeitgeber:

________________________________ ________________________________

Krankenkasse:

PLZ:

Ort:

Straße/Nr.:

Telefon:

(Bitte vollständige Anschrift der Krankenkasse mit Tel.Nr. angeben)

selbst versichert:

ja

nein *)

familienversichert:

ja

nein *)

Rentenversicherung:

LVA

BfA *)

Versicherungsnr.:

Familienstand:

ledig

verh.

verw.

gesch.

getr. lebend *)

Personalien der Kinder (die an der Kur teilnehmen)

Vorname:

Geburtsdatum:

Vorname:

Geburtsdatum:

Vorname:

Geburtsdatum:

Krankenkasse:

PLZ:

Ort:

Straße/Nr.:

Telefon:

familienversichert bei:

Mutter

Vater *)

selbst versichert *)

Personalien des Vaters/der Mutter (die nicht an der Kur teilnehmen):

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Beruf/Arbeitgeber:

________________________________ ________________________________

Rentenversicherung:

LVA

BfA *)

Versicherungsnr.:

*) Zutreffendes bitte ankreuzen - nur eine Möglichkeit!

Gesundheitliche Störungen/ Erkrankungen (eigene Einschätzung, nicht vom Arzt auszufüllen)

der Mutter/ des Vaters:

_______________________________________________________ _______________________________________________________

des Kindes/ der Kinder:

_______________________________________________________ _______________________________________________________

Besondere Belastungen der Familie (Zutreffendes bitte ankreuzen):

behindertes oder chronisch krankes Kind

pflegebedürftige Angehörige

schwere Erkrankung in der Familie

Todesfall in der Familie

Arbeitslosigkeit in der Familie

angespannte wirtschaftliche Verhältnisse

Trennung

Scheidung

Partnerschafts-/ Eheprobleme

Erziehungsprobleme

binationale Ehe/ Partnerschaft

Sonstige Belastungen:

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Terminwunsch: (bitte auch Alternativen angeben)

Was erwarten Sie von der Kur?

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Wichtiger Hinweis:

Sobald ein geeigneter Kurplatz/ Kurtermin reserviert wurde, ist die Anmeldung verbindlich. Sollte der angebotene Termin nicht wahrgenommen werden können, ist eine umgehende Mitteilung an die Mutter-Kind-Kurberatung erforderlich. Eine spätere Anreise bzw. vorzeitige Abreise zu den genannten Terminen ist nicht möglich. Die personenbezogenen Daten werden unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen erhoben und sind zur ordnungsgemäßen Vorbereitung und Durchführung der Kurmaßnahmen erforderlich.

________________________________ Ort, Datum

______________________________________ Unterschrift Kurteilnehmer/in