Mutter-Kind-Kurberatung Götz
Petra Götz*Unterer Igel 23* 74931 Lobbach
Telefon (06226) 7878 - 66 * Telefax (06226) 7878 - 69

 

 

 

 

 

 

 

ÄRZTLICHES ATTEST

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bitte für jede/n Person/Patienten ausfüllen!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Der Patient bedarf dringend einer stationären Behandlung, weil ambulante Maßnahmen am Wohnort nicht ausreichend bzw. erschöpft sind. Die Behandlung ist dringend erforderlich und wird beantragt.

 

 

 

 

 

 

 

Name: _______________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vorname:_____________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Straße/ Nr.:___________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht (§§ 23/24 SGB V)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLZ/ Ort:_____________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geb.-Datum:___________

 

 

Telefon:______________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

um eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten (§§ 40/41 SGB V)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Krankenkasse:_________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Familienversichert

 

 

 

Selbstversichert

 

 

 

 

Rentenversichert

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anschrift des Hausarztes/Behandelnden Arztes:
_________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

weil eine Trennung des Kindes von der Mutter für die Dauer der Kur nicht zu verantworten wäre oder unzumutbar ist (eine Begründung unter "Psychosoziale Indikation" ist unbedingt erforderlich).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Telefon: ______________

 

 

Telefax: ______________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

in meiner Behandlung seit:________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Anamnese

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Psychosoziale Indikation (z.B. fam. Problemsituationen, Doppelbelastung durch Beruf und Kinder o.ä. bitte angeben)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ja

nein

 

 

 

 

 

Berufstätig

 

ja,als____________________

 

nein

 

 

 

 

 

 

Alleinerziehend

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Medizinische Diagnose (Haupt- und Nebendiagnose, bitte Befunde und Berichte beifügen)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Körperliche Behinderung:

 

ja, und zwar:____________________

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anfallsleiden:

 

 

ja

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Besondere Kostform:

 

ja

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Bisherige Therapie (Medikamente etc.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Allgemeine Hinweise

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hinweise für die Beratungsstelle: Vor Weitergabe an Dritte ist die Einwilligung der Patienten erforderlich. Über die Aufnahme- und Behandlungsvoraussetzungen wurde der Patient informiert. Die Bedingungen der Vergütungsvereinbarung mit den Krankenkassen werden anerkannt. Es wird bescheinigt, daß der Patient nicht an einer erkennbaren ansteckenden Krankheit oder an einer manifesten psychischen Erkrankung oder einer Suchtmittelabhängigkeit leidet.

 

 

 

 

 

 

 

 

Datum und Stempel mit Unterschrift der Beratungsstelle

 

 

 

Datum und Stempel mit Unterschrift des Arztes